Els metges estan acostumats a la mort? O per a ells també és un tema tabú? Què els suposa haver arribat a situacions tan límit quan el límit de la pandèmia encara ningú el pronostica? La medicina, enmig de tantes distàncies, ha de tornar a ser més humana? Com?
Quan la doctora Montserrat Esquerda començava a ser pediatra, hi havia una por, entre ella i els seus companys, que truquessin de les habitacions d'aïllats on hi havia nens en estat terminal. Quan sonava el timbre, li deien: "Està una mica nerviós". I ella tenia dues opcions: o demanar a una infermera que donés algun calmant a la criatura i desentendre-se'n, o obrir aquella porta. Entrant-hi es trobaria un nen de cinc anys que li preguntaria: "M'estic morint?"
Avui parlo amb la doctora Montserrat Esquerda, pediatra a l’Hospital Sant Joan de Déu Terres de Lleida, llicenciada també en psicologia, directora general de l’Institut Borja de Bioètica de la Universitat Ramon Llull, professora associada de Bioètica a la Facultat de Medicina de la Universitat de Lleida i col·laboradora del Programa per a l’Atenció Integral a Persones amb Malalties Avançades de la Fundació “la Caixa”.
Podies dir no hi entro.
El més normal seria no entrar-hi. Quan toca parlar de la mort amb nens és molt fàcil passar de llarg. Fer com si el nen no ho volgués saber, o no ho entengués.
Què vas veure?
Que viure va de debò, i que val la pena aprendre-ho una mica abans que no pas massa tard. Acompanyo nens i adolescents en dol, i amb ells he après que parlar de la mort ens ajuda a viure i a morir millor.
Però tenim una relació estranya amb la mort: fins i tot ara que és més evident, no l'acabem de mirar a la cara.
Hem allunyat la mort i les persones en dol de la societat. I les persones pateixen en una soledat bestial. Als nens els explico el dol com si perdéssim una part de nosaltres i l'haguéssim de curar. Una nena, que havia mort la seva germana, em deia que era com si hagués perdut les dues cames i els dos braços, i que el problema era que si hagués estat ferida la cuidarien, però que el dol és una ferida que no es veu. Hi ha situacions que no tenen solució, però tenen acompanyament, i això és el dol. Qui no mira la mort no mirarà la persona que la pateix.
Com mira la medicina la mort?
En tota la professió mèdica, la mort és a tot arreu però l'abordem poc. Convivim amb la mort, però no en parlem. Ens guardem molt les emocions per a nosaltres mateixos.
La figura del metge acostuma a ser la d'una persona que et tracta amb certa distància.
Hi ha un estudi que demostra que als metges ens ensenyen que el plor no està permès. En canvi a estudiants d'infermeria el plor es valida, és a dir: és correcte que quan et trobis en una situació així et sentis desbordant i ploris. Però l'estudiant de medicina, no. I a poc a poc vas aprenent que tots els metges ploren però d'amagat. Hi ha un llibre molt bonic, Also Human: The Inner Lives of Doctors, que parla de com l'exercici de la medicina ha oblidat que els metges són persones amb emocions, preocupacions, pors.
I què en fan? Perquè això va per dins.
Prendre distància. Quan entres en un àmbit d'alt impacte emocional sense protecció i sense que ningú t'hagi ensenyat a gestionar-ho, t'has de defensar, necessites posar-te escuts, perquè si no et farà molt mal.
No és una motxilla, oi?
No sempre. Hi ha la distància crítica, Torralba parla de la paràbola dels eriçons de Schopenhauer: dos eriçons de nit al desert comencen a tenir fred i s'acosten, com que tenen punxes, es fan mal. Se separen, i tornen a tenir fred, i tornen a acostar-se, i es tornen a punxar però menys, i van fent aquest moviment fins que troben la distància crítica. Els metges l'utilitzem per dir: si t'apropes massa, et fas mal, si t'allunyes massa, no et fas mal, però et tornes fred. El problema és que per fer això te n'han d'haver ensenyat: entendre que si t'apropes massa a una persona, el seu dolor és el teu dolor i et farà mal, i no pots viure carregant contínuament el dolor dels altres, però si prens una distància massa elevada, perdràs la capacitat empàtica, compassiva, d'ajuda.
Això ho haurien d'ensenyar a la carrera?
Sí. El grau de medicina són sis anys, és el més llarg de tot el sistema universitari, i gairebé no parlem ni de la mort ni de les emocions.
El meu avi era metge, va morir fa 18 anys i encara avui em diuen: "M'escoltava". Ja no diuen que em va curar, sinó que em va escoltar.
La diferència entre curar i cuidar no és real, com tampoc ho és la diferència entre ment i cos.
No es pot curar sense tenir cura?
Però és que fins i tot cuidar d'una certa manera és curatiu. Laín Entralgo, un dels grans pensadors de postguerra, deia que al segle XX hem descobert el valor de la paraula i amb això hem construït una professió: la psicologia. Jo diria que les relacions curen. I en medicina vivim aliens a això, oblidem que la paraula també té un valor terapèutic.
Si un metge t'atén d'una manera amable, et curaria millor que si no?
Sí. Cito sempre un llibre, Compassionomics: The Revolutionary Scientific Evidence That Caring Makes a Difference, de Trzeciak, i diu que quan tenim present el valor de les relacions, curem millor. Per exemple, hi ha un estudi que demostra que els pacients dels cirurgians compassius tenen menys dies d'ingrés i menys reingressos.
I què vol dir un cirurgià compassiu?
Que s'interessa per tu més enllà de la ferida, que et mira als ulls. Hi ha un estudi molt bonic fet amb pacients amb sida: se'ls va preguntar si els seus metges i infermers els coneixien i els entenien com a persones. Als que van dir que sí, l'adherència al tractament era significativament millor. I l'adherència acostuma a ser un problema, perquè costa molt que una persona amb una malaltia crònica es comprometi a prendre's el medicament. I això ho aconseguirem creant entorns en què t'escoltin i et cuidin. James Coan té una línia d'estudis, Let Me the Hand, sobre el potencial neuromodulador del dolor mitjançant el contacte físic. Va veure que en una prova dolorosa, quan tens algú que t'està donant la mà, el dolor i l'ansietat baixen moltíssim més que prenent fàrmacs. Però no només la mà dels familiars: quan te la dona un estrany, també disminueix. Una companya infermera de pediatria va rebre un diagnòstic de càncer mentre feia una guàrdia: va baixar un moment a urgències i va quedar ingressada. S'ha recuperat i em va explicar que el dia que li van posar un port-a-cath, el dispositiu subcutani que et posen per no haver de punxar-te les venes, tenia un estudiant de medicina que li va donar la mà tota l'estona, i em va dir: "Crec que ell va patir més que jo, però tenir-lo tota l'estona allí és de les millors coses que recordo de tot el meu ingrés".
És ben curiós, perquè fa dos anys el meu avi estava al llit d'un hospital, i jo al seu costat. Ja estava sedat, i en el moment en què li vaig tocar la galta mentre per dins li deia que estigués tranquil, va morir.
Amb la pandèmia el tema és si això ho podem fer amb la mirada. Un company em va explicar que un malalt de covid, que estava sol i al final de la vida, l'estava mirant fixament, i que es va quedar mirant aquesta persona vint minuts mentre moria. Em va dir: "Vaig ser conscient que era l'última persona que veia, no podia retirar-li la mirada".
Dius que el cuidar cura, per tant: cuidar les relacions que et fan bé pot estalviar futures malalties?
Sí. I està clar que el que estem vivint té un impacte en la salut mental. Ara ja sabem que té nom: fatiga pandèmica. La càrrega emocional elevada té un impacte directe al cos. Per això va bé que cadascú tingui les seves estratègies.
En tens alguna que puguis dir?
Cadascú té les seves i va bé tenir-ne diverses: a mi m'agrada caminar molt ràpid, el mindfulness, la pregària. En dol ens va molt bé les reunions que tenim de suport i gestió de casos, perquè pots compartir allò on no arribes. Rosenberg parla de les resiliències individuals, comunitàries i existencials: quin sentit donem a l'experiència viscuda?
Dius que la felicitat no té a veure amb el plaer sinó amb el sentit que donem a la vida.
Veure que estic fent allò que sé que he de fer. Fent consulta surto cansada, i impartint dues hores de classe surto nova, perquè és una activitat on flueixo. Però sé que he de fer la consulta, on no tinc aquesta experiència de flow, però hi ha un sentit. Per això és important poder donar sentit a la pandèmia, que no vol dir "n'hem d'aprendre una cosa", que fins i tot en l'àmbit del dol evitem el dolor entès com un creixement. El sentit de la pandèmia no té a veure amb el "viure això ens farà millors", sinó en "jo quina resposta hi dono". I n'hi ha hagut moltes: el compromís amb els veïns.
La diferència és que amb el sentit dones alguna cosa a l'altre, i en canvi l'aprenentatge és més individualista.
Sí. No és tant què entenc, sinó com aprenc. Viktor Frankl té dos llibres que m'agraden molt: Logoterapia y análisis existencial i El hombre doliente.
Justament m'hi feies pensar, Viktor Frankl a L'home a la recerca del sentit explica que quan estava als camps de concentració i algú es volia suïcidar, com que estava prohibit salvar, el que feia era preguntar: què t'espera a fora? I un deia: la dona, els fills, escriure un llibre.
Sí, un sentit: sortiré d'aquí ni que sigui per donar testimoni que he estat aquí. Frankl rescata Nietzsche i diu: qui té un per què viure, aguanta qualsevol forma de viure. No és tant el que ens passa sinó quina resposta donem al que ens passa. I en pandèmia, sobretot ara, que estem en un moment que la gent està molt cansada, hauríem de rescatar aquell comprometre'ns amb els altres que teníem al principi. A l'inici, els estudiants més joves de medicina ens contactaven perquè volien ajudar: uns van aconseguir iPads i ens van proposar que cada dia un o dos estudiants anirien de malalt en malalt contactant amb els seus familiars. No es va poder fer: era a primeríssima línia, en un moment que no hi havia ni proteccions. I mentre alguns estudiants es queixaven cada dia que les classes per internet no funcionaven, quan convertir-ho en virtual en un cap de setmana va ser molt difícil, i quan tots els professors estàvem implicats amb els hospitals, d'altres estudiants ens contactaven perquè havien pensat solucions: la meva cunyada és metgessa i es va quedar sense cangur, i van haver-hi estudiants de medicina que van anar a casa seva a cuidar-li el fill.
Hi ha qui diu: no em matarà el virus, em matarà la soledat o el desànim.
Sí, cal vigilar. Activem recursos individuals: fer pa. Mantinguem les relacions: potser no quedarem amb els quinze amics, però sí, amb molt de compte, amb un. O truquem-nos. No ens aïllem del tot, perquè els éssers humans som éssers socials. I el contacte amb els altres és el que ens manté vius.
Com un nen de set anys mira la pròpia mort?
La majoria d'estudis diuen que els nens en són conscients a partir dels cinc o sis anys. Però la meva percepció és que el nen sempre és conscient de la mort. Un nen de tres anys pot percebre qualsevol fenomen però l'analitzarà amb els seus ulls. Els nens des de molt petits veuen la mort, però també aprenen a no preguntar. Els que han estat greument malalts tenen una experiència, ni que no l'hagin parlat, que és molt més elevada que la resta de nens. L'antropòloga Myra Bluebond-Langner als anys setanta va fer un estudi, publicat a Els mons privats dels nens moribunds, en què va parlar amb un grup de nens, a partir de tres o quatre anys, que tenien leucèmia i coneixien el seu diagnòstic i pronòstic. Sabien que quan sentien certes paraules venien nous tractaments. La informació que venia dels adults és la que consideraven menys fiable, i la que donaven per vàlida era la que compartien entre ells als lavabos de l'hospital. Els nens respectaran les regles implícites: si és no preguntar, no preguntaran. Però si la regla implícita és: tens permís per parlar, el nen preguntarà segons el que pugui entendre. Hi ha preguntes que es fan per ser acompanyades i no per ser respostes. És ser-hi quan neix la pregunta i sostenir-la. El no ho sé forma part de moltes de les preguntes.
La meva germana petita té tretze anys. Fa uns mesos el gos que tenen a casa va menjar no sé què i estava fatal i em va preguntar: es morirà? I per dins pensava: sí, i per fora li vaig dir: no. I vaig pensar: ostres, li hauries d'haver dit que potser sí.
En vas aprenent: "Estem intentant fer tot el possible, però la veritat és que a mi també em preocupa".
I el dol?
Distingeixo la pedagogia de la mort i de la del dol. Pedagogia del dol és l'abordatge del patiment. Warner parla de quatre tasques: la primera és acceptar la realitat de la pèrdua, aquí sí que és important el concepte de mort, perquè a vegades es diu als nens: "Se n'ha anat, ja tornarà". O si és al cel, agafo un avió i hi vaig. Podem utilitzar el cel, però és el cel que hi ha molt més enllà del cel que veiem. La segona, el treball emocional: ajudar a buscar estratègies quan les emocions ens sobrepassen: "Quan t'enfades molt molt molt, què ens podria anar bé? Perquè potser tens dret a estar enfadat amb el que t'ha passat, però no a pegar tots els companys de l'escola". La tercera és la més determinant: la reconfiguració de l'entorn: quan mor la mare, el nen no perd només la mare, sinó el lloc que ocupa la mare en l'estructura familiar.
El rol que feia la mare es converteix en un buit.
I el buit, en un caos. M'ho deia una adolescent: "Puc menjar a l'hora que vull i el que vull, perquè soc jo qui vaig posant les coses a la nevera". Pots ajudar a fer aquestes tres tasques, però la quarta, que és el sentit que li dones, l'has de fer tu: entendre que ja no perdràs mai la persona perquè tot el que et va deixar ho portes a dins. Un nen de quatre anys em va dir: "Quan m'enfado molt, tanco els ulls i puc sentir el meu pare que m'ajuda".
Transcendir.
Sí, i no ho fa tothom.
Com més materialistes som més ens aferrem a la vida?
Faré la reflexió al revés: quan veus que això té fi, el que valores no és el que és material. De quantes bestieses et preocupes que quan trobes una persona que està fotuda de debò les oblides de cop? El que et resitua és el valor de la vida. I quan veus que això de viure s'acaba, et tornes menys materialista: què en faré d'aquest cotxe? Vivim construint i ordenant el futur, quan la pandèmia ens ha demostrar que tot el que projectes se'n va en orris, i que tot el que tenim és aquest ara.
Converses acull entrevistes fetes a la nostra manera.
